학교 경영자 배상책임보험 (구내치료비) 지급 청구서

성    명

생년월일

학과∙학년

주    소

연 락 처

청구금액

입금계좌

(       )은행

사고경위

․ 사고날짜 :

․ 사고시간 :

․ 사고장소 :

․ 사고경위 :

위와 같이 청구하오니 지급하여 주시기 바랍니다.

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청 구 자 :	(인)
확인자(학과장) :	(인)

강릉원주대학교 학생처장  귀하

개인정보 제공 동의서

1. 정보제공 목적: 구내치료비 청구를 위한 개인정보

2. 정보제공 항목: 성명, 생년월일, 학과, 학년, 주소, 연락처, 입금계좌

3. 정보제공 동의 보유기간: 동의서 제출 후 5년

4. 개인정보 수집 동의 거부: 상기 2의 정보제공 항목은 구내치료비 청구에 필요한 정보로,  만약  동의하지 않으면 구내치료비가 청구되지 않을 수 있습니다.

상기 구내치료비 청구에 필요한 개인정보 제공에 동의합니다.

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성  명:                  (인)

※구비서류 : 재학증명서 1통, 진단서 또는 의사소견서, 치료비영수증, 통장사본